ࡱ> =?<O bjbj ."eeb N N 8, q'====$+!==+444==4444=:Jj4A0q4"H"4"44dq"N Y: Instrucciones: Este formulario debe ser completado detalladamente por el empleado en las prximas 48 horas despus de acontecer un accidente. Una copia debe enviarse a la Oficina de Compensacin Laboral del Distrito por FAX al 214-492-5691. Puede escudrinar esta forma completada a  HYPERLINK "mailto:fortworthisd@tristargroup.net" forthworthisd@tristargroup.net. Nombre del empleado: _____________________________________________________ Ttulo: _______________________________________________________________________ Lugar donde ocurri el accidente: ___________________________________________ Fecha del accidente: ____/____/____ Hora del accidente: _____:_____ am/pm Ha reportado el accidente a su supervisor? S o NO Fecha en que fue reportado el accidente al supervisor: ____/____/____ Hora: ____:____ am/pm Lugar del accidente dentro del plantel (cocina, # del ula, # del pasillo o corredor, afuera (dnde?), etc. (sea especfico): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Dnde fue lastimado? (encierre en un crculo): S NO Parte(s) del cuerpo lastimadas (sea especfico): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Cmo ocurri el accidente? (Descrba su accidente en detalle): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ En su opinion, cul fue la causa del accidente? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cules medidas de seguridad piensa usted pueden tomarse para prevenir un accidente de este tipo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________ _______________________ Firma del empleado Fecha     DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE FORT WORTH REPORTE DE ACCIDENTES EN EL TRABAJO DEL PERSONAL LABORAL Revised May 2009  FUajkm̬̽p^^L^=hW5OJQJaJmH sH #hOhO5OJQJaJmH sH #h7$hlp5OJQJaJmH sH #hrB*OJQJaJmH phsH )h ghrB*OJQJaJmH phsH )h gh [WB*OJQJaJmH phsH h7$h9OJQJaJmH sH hx5OJQJaJmH sH #h7$h [W5OJQJaJmH sH h7$hgOJQJaJmH sH h7$h [WOJQJaJmH sH p q [ \ % ; < [ &$d%d&d'dNOPQgdtuS&$$d%d&d'dNOPQa$  M N O m n o p q - \ o ʰٜʊyhyhWIyhyWyWyWyhtuSOJQJaJmH sH h7$h*OJQJaJmH sH h7$h [WOJQJaJmH sH h7$h9OJQJaJmH sH #hWh95OJQJaJmH sH 'hWhW0J5OJQJaJmH sH 2jhWhu 5OJQJUaJmH sH hW5OJQJaJmH sH &jhW5OJQJUaJmH sH #hWhW5OJQJaJmH sH   $ % ) < c e k n q r t w z  R Z \ p s ޼ޯޑ̀oò h7$hlpOJQJaJmH sH h7$h[iOJQJaJmH sH h7$hgOJQJaJmH sH h7$h9OJQJaJh7$h*OJQJaJ h7$h*OJQJaJmH sH h7$h9OJQJaJmH sH h7$h*OJQJaJmH sH h7$h\UOJQJaJmH sH &[ \  e f cacccc&$$d%d&d'dNOPQa$&$d%d&d'dNOPQgdtuS)$$d%d&d'dNOPQa$gd[i#$d%d&d'dNOPQ    b d f %BTZ_bcefhiklͼͼͼͼͼͼͼzzrnrnrnrh(&jh(&Uh7$h[iOJQJaJhtuSOJQJaJh7$hlpOJQJaJh7$h9OJQJaJ h7$hlpOJQJaJmH sH h7$h9OJQJaJmH sH h7$h[iOJQJaJmH sH h7$hgOJQJaJmH sH h7$h[iOJQJaJmH sH +AbdeghjkmngdtuS&$$d%d&d'dNOPQa$ln̾h7$h9OJQJaJhhCJOJQJhlphCJOJQJhh! htuShtuSOJQJmH sH h [WhtuSOJQJmH sH h(& ,1h/ =!"#$% DyK yK bmailto:fortworthisd@tristargroup.netyX;H,]ą'cw666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmH nH sH tH H`H Normal CJOJQJ_HaJmH sH tH DA D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k (No List z>z TitleL$$d%d&d'dNOPQa$ 5CJ\J@ SubtitleL$$d%d&d'dNOPQa$ 5CJ\rB@r Body TextF$d%d&d'dNOPQ4@"4 Header  !4 @24 Footer  !6U@A6 W Hyperlink >*B*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VGRU1a$N% ʣꂣKЛjVkUDRKQj/dR*SxMPsʧJ5$4vq^WCʽ D{>̳`3REB=꽻Ut Qy@֐\.X7<:+& 0h @>nƭBVqu ѡ{5kP?O&Cנ Aw0kPo۵(h[5($=CVs]mY2zw`nKDC]j%KXK 'P@$I=Y%C%gx'$!V(ekڤք'Qt!x7xbJ7 o߼W_y|nʒ;Fido/_1z/L?>o_;9:33`=—S,FĔ觑@)R8elmEv|!ո/,Ә%qh|'1:`ij.̳u'k CZ^WcK0'E8S߱sˮdΙ`K}A"NșM1I/AeހQתGF@A~eh-QR9C 5 ~d"9 0exp<^!͸~J7䒜t L䈝c\)Ic8E&]Sf~@Aw?'r3Ȱ&2@7k}̬naWJ}N1XGVh`L%Z`=`VKb*X=z%"sI<&n| .qc:?7/N<Z*`]u-]e|aѸ¾|mH{m3CԚ .ÕnAr)[;-ݑ$$`:Ʊ>NVl%kv:Ns _OuCX=mO4m's߸d|0n;pt2e}:zOrgI( 'B='8\L`"Ǚ 4F+8JI$rՑVLvVxNN";fVYx-,JfV<+k>hP!aLfh:HHX WQXt,:JU{,Z BpB)sֻڙӇiE4(=U\.O. +x"aMB[F7x"ytѫиK-zz>F>75eo5C9Z%c7ܼ%6M2ˊ 9B" N "1(IzZ~>Yr]H+9pd\4n(Kg\V$=]B,lוDA=eX)Ly5ot e㈮bW3gp : j$/g*QjZTa!e9#i5*j5ö fE`514g{7vnO(^ ,j~V9;kvv"adV݊oTAn7jah+y^@ARhW.GMuO "/e5[s󿬅`Z'WfPt~f}kA'0z|>ܙ|Uw{@՘tAm'`4T֠2j ۣhvWwA9 ZNU+Awvhv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!g theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] " uu l [  Nm X8@0(  B S  ?nq -\osw{]psgL T Z _ b b d e e g h j k m n .1b d e g h j k m n 333oa b b d e e g h j k m n na b b d e e g h j k m n $#h! >*g7$i-?.9LDtuS [W_|e g[ilprv |6W"(&7I$u q\Ux MYO#>D/^b d @ @UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriE. 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